姓 名
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性 别
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出生年月
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政治面貌
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专业及班级
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每月生活费(元)
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每月生活费来 源
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父母及家庭提供:__________元;外界资助________元;通过勤工助学等其它方式获得:__________元。
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家庭地址
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邮编
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家庭
成员
情况
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姓名
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年龄
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与本人关系
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职业
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年收入
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家庭年总收入:______
家庭人口:______
家庭人均生活费用:__________
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申请
理由
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年 月 日
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主要课程学习成绩
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课程门数 门:考试课 门,其中:60分以上 门,
60分以下 门;
考查课 门,其中:60分以上 门,
60分以下 门;
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(左侧部分由辅导员填写)
签字:
年 月 日
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品行表现
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特困
等级
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A级□ B级 □ C级□
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二级学院意见
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盖 章:
年 月 日
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资助中心意见
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盖 章:
年 月 日
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姓 名
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性 别
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出生年月
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政治面貌
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专业及班级
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每月生活费(元)
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每月生活费来 源
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父母及家庭提供:__________元;外界资助________元;通过勤工助学等其它方式获得:__________元。
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家庭地址
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邮编
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||||||||||
申
请
理
由
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签 名: 年 月 日
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辅
导
员
意
见
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签 字:
年 月 日
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二级学院意见
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盖 章:
年 月 日
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资助中心意见
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盖 章:
年 月 日
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