院系：                专业：              年级：         班级：           

基本情况

姓 名

性 别

出生年月

民族

身份证号  码

学号

联系方式

申请 档次

A一般困难□   B困难□    C特殊困难□

家庭人口数

人均年收入

家庭联系信息

详细联系地址

家长联系方式

特殊群体类型

建档立卡贫困家庭学生：□是 □否；最低生活保障家庭学生：□是 □否； 特困供养学生：□是 □否；孤残学生：□是 □否；烈士子女：□是 □否； 家庭经济困难残疾学生：□是 □否；残疾人子女：□是 □否。

学生陈述申请认定理由

学生签字：                    年   月   日

民主评议

：推 荐 档 次

班级人数：                                     评议排名：

A.家庭经济一般困难□

评  议  意  见

评议小组组长签字： 年   月   日

B.家庭经济困难□

C.家庭经济特殊困难□

D.家庭经济不困难□

认定决定

二二级单位意见

经评议小组推荐、本学院认定工作组认真审核后 □同意评议小组意见 □不同意评议小组意见。 调整为：________________     认定工作组组长签字：    （公章） 年   月   日

大学生资助管理中心意见

经学生所在院系提请，本资助中心认真核实后 □同意院系认定工作组和评议小组意见 □不同意院系认定工作组和评议小组意见意见。 调整为：________________                         （公章） 年   月   日