本人情况
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姓名
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所在单位
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学生信息
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姓名
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性别
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民族
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出生年月
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籍贯
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班级
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学生家庭基本情况
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家庭性质
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□ 县镇 □ 农村
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家访形式
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□ 电话访、书信访
□ 实地走访
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贫困状况:□建档立卡 □低保 □ 残疾家庭 □ 孤儿 □ 其他贫困家庭
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家庭主要成员
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姓 名
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性别
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与本人
关系
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联系方式(电话等)
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学生享受资助和学习生活情况
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家访过程及效果
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家长意见及
建议
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家长签名: 年 月 日
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心得体会及下一步工作
设想
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辅导员签名: 年 月 日
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序号
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辅导员姓名
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家访对象
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家访时间
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家访地点
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预算费用
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备注
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姓名
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专业班级
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总计
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人
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元
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序
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班级
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姓名
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家庭住址
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往返车票
金额(元)
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备注
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