本人情况
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姓名
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所在院系
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所带班级
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学生信息
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姓名
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性别
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民族
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出生年月
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籍贯
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专业班级
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宿舍
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学生家庭基本情况
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家庭性质
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□ 城市 □ 县镇 □ 农村
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家访形式
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□电话访 □书信访
□实地走访 □网络访
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现家庭住址: (邮编: )
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家庭主要成员
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姓 名
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性别
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与本人
关系
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联系方式(电话等)
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学生
在校
学习
生活
情况
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家访
过程
及
效果
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家长
意见
及
建议
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家长签名: 年 月 日
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心得
体会
及下
一步
工作
设想
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辅导员签名: 年 月 日
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序号
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辅导员姓名
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家访对象
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家访时间
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家访地点
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预算费用
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备注
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姓名
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专业班级
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总计
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人
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元
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姓 名
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性 别
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民族
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照片
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出生年月
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院 系
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政治面貌
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职 务
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职 称
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岗位性质
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□ 专职 □ 兼职
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手 机
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家访学生数量
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办公电话
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实地走访学生数
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事迹简介(限300字)
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学 校 推 荐 意 见
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主管校领导签名:
盖 章
年 月 日
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省 教 育 厅 意 见
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盖 章
年 月 日
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