基本情况
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姓 名
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性 别
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出生年月
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民族
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身份证号 码
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学号
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联系方式
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申请
档次
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A一般困难□ B困难□ C特殊困难□
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家庭人口数
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人均年收入
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家庭联系信息
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详细联系地址
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家长联系方式
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特殊群体类型
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建档立卡贫困家庭学生:□是 □否;最低生活保障家庭学生:□是 □否;
特困供养学生:□是 □否;孤残学生:□是 □否;烈士子女:□是 □否;
家庭经济困难残疾学生:□是 □否;残疾人子女:□是 □否。
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学生陈述申请认定理由
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学生签字: 年 月 日
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民主评议
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:推 荐 档 次
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班级人数: 评议排名:
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A.家庭经济一般困难□
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评 议 意 见
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评议小组组长签字:
年 月 日
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B.家庭经济困难□
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C.家庭经济特殊困难□
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D.家庭经济不困难□
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认定决定
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二二级单位意见
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经评议小组推荐、本学院认定工作组认真审核后
□同意评议小组意见
□不同意评议小组意见。
调整为:________________
认定工作组组长签字: (公章)
年 月 日
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大学生资助管理中心意见
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经学生所在二级学院提请,本资助中心认真核实后
□同意二级学院认定工作组和评议小组意见
□不同意二级学院认定工作组和评议小组意见意见。
调整为:________________
(公章)
年 月 日
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基
本
情
况
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姓名
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性别
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出生年月
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籍贯
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身份证号码
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手机号码
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高中是否享受国家助学金
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是[ ]
否[ ]
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家庭
通讯
地址
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详细通讯地址
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邮政编码
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家长手机号码
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家
庭
成
员
情
况
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姓名
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年龄
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与学生关系
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工作(学习)单位
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职业
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年收入(元)
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健康状况
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特殊
群体
类型
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建档立卡贫困家庭学生:是£否£;最低生活保障家庭子女:是£否£;
特困供养学生:是£否£;孤儿:是£否£;烈士子女:是£否£;
家庭经济困难残疾学生及残疾人子女:是£否£;
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影响
家庭
经济
状况
有关
信息
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家庭人均年收入 元。家庭欠债情况: 。
家庭遭受自然灾害情况: 。家庭遭受突发意外事件: 。
家庭成员患重病情况: 。家庭成员失业情况: 。
家庭成员因残疾、年迈而劳动力弱化情况: 。
其他情况: 。
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个
人
承
诺
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承诺内容:
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学生本人(或监护人)签字
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序号
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姓名
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性别
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学号
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班级
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家庭所在地
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特困情况
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档次
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备注
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