本人
情况
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姓名
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性别
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出生年月
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照片
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民族
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政治面貌
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入学时间
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身份证号码
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联系电话
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学院(系) 专业 班
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家庭
经济
情况
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家庭户口
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A、城镇 B、农村
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家庭人口总数
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家庭月总收入
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人均月收入
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收入来源
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家庭住址
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邮政编码
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家庭
成员情况
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姓名
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年龄
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与本人关系
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工作或学习单位
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申请理由:
申请人签名: 年 月 日
注:如有下述影响家庭经济情况,着重说明:1.建档立卡家庭经济困难学生2.最低生活保障家庭学生3.特困供养学生4.孤儿学生5.烈士子女6.残疾学生7.残疾人子女
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班级
民主评议
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班级人数 ; 评议排名 ;
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推荐档次:3家庭经济特别困难 □;2家庭经济困难 □;1家庭经济一般困难 □。
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评议小组意见:
评议小组签字(不少于三人): 年 月 日
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二级
单位意见
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二级单位(盖章) 年 月 日
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学校
意见
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学校(盖章) 年 月 日
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